希望之星助学调查登记表 编号:__________ 调查时间:_______________ 调查人:______________________
姓名(户口本) |
| 性别 |
| 民族 |
| 出生年月 |
| 就读年级 |
| 学校学制 |
| 邮编 |
| 学校名称地址 |
| 住校及回家周期 |
| 学习情况 |
| 班主任及联系方式 |
| 是否交费及正常就学 |
| 学期费用及构成:含二免一补等补贴 |
| 家长姓名 |
| 家庭地址 |
| 邮编 |
| 家庭成员 |
| 家庭联系方式 |
| 银行卡信息 | 户名:______(教师志愿者) 卡号或账号:________________________ 开户行:__________银行_________分行_________支行________分理处\营业所\储蓄所 | 家庭成员情况 |
| 住所说明及 屋内陈设 | (房屋说明,家具及家电) | 主要收入来源及收入情况 |
(种地及养殖收入,打工收入,低保及其他补贴,是否接受了其他资助) | 主要经济负担及负债情况 |
| 总体评价 | 【非常贫困】 【比较贫困】 【尚可】 【家庭富裕】 | 总体印象:(空白处不够可记在背面) 【如果调查的学生是高中生或即将升高中的学生,如建议资助请在结论后加上建议资助金额300,500,700,900、1200、1500元】 | 承 诺 书
受希望之星助学团助学项目委派,今为公益目的收集________的个人资料及家庭资料(含照片)。本人承诺,未经当事人授权,不以营利为目的使用其资料(含照片),不恶意丑化、玷污、毁损其肖像。
承诺人:(签名)
| 照片说明:要求必须有学生本人正面像、户口本,家庭状况若干张 |
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