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希望之星助学调查登记表

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发表于 2012-3-19 19:28:28 | 显示全部楼层 |阅读模式
                                            希望之星助学调查登记表
      编号:__________  调查时间:_______________  调查人:______________________  


姓名(户口本)

性别

民族

出生年月

就读年级

学校学制

邮编

学校名称地址

住校及回家周期

学习情况

班主任及联系方式

是否交费及正常就学

学期费用及构成:含二免一补等补贴

家长姓名

家庭地址

邮编

家庭成员

家庭联系方式

银行卡信息
户名:______(教师志愿者) 卡号或账号:________________________  开户行:__________银行_________分行_________支行________分理处\营业所\储蓄所
家庭成员情况

住所说明及  屋内陈设
                                                                                                                                                                                                     (房屋说明,家具及家电)
主要收入来源及收入情况

                                                (种地及养殖收入,打工收入,低保及其他补贴,是否接受了其他资助)
主要经济负担及负债情况

总体评价
【非常贫困】  【比较贫困】  【尚可】  【家庭富裕】
总体印象:(空白处不够可记在背面)                    【如果调查的学生是高中生或即将升高中的学生,如建议资助请在结论后加上建议资助金额300,500,700,900、1200、1500元】
                承   诺  书  

       受希望之星助学团助学项目委派,今为公益目的收集________的个人资料及家庭资料(含照片)。本人承诺,未经当事人授权,不以营利为目的使用其资料(含照片),不恶意丑化、玷污、毁损其肖像。     

                承诺人:(签名

照片说明:要求必须有学生本人正面像、户口本,家庭状况若干张



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 楼主| 发表于 2012-3-19 19:32:28 | 显示全部楼层
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